OCD není jen opakující se myšlenky o špíně nebo pořádku. Je to chronická porucha, která často přichází spolu s depresí a úzkostí - a to nejen náhodně. U tří z pěti lidí s obsedantně kompulzivní poruchou se vyskytuje také depresivní porucha. U více než tří čtvrtin je přítomna úzkostná porucha. Tyto poruchy se nejen spolu vyskytují, ale navzájem posilují. Když se člověk cítí unavený z neustálých myšlenek, začíná se cítit bezmocně. Když se někdo vyhýbá sociálním situacím kvůli úzkosti, zhoršuje se jeho nálada. A když se depresivní stav prodlužuje, pacient přestává věřit, že by se mohl zlepšit. Výsledek? Léčba se značně komplikuje.

Co je komorbida a proč je to problém?

Komorbida znamená, že máte dvě nebo více poruch najednou. U OCD to není výjimka - je to pravidlo. Podle studie z Molecular Psychiatry se OCD vyskytuje u 2,3 % populace během života, ale u 75,8 % těchto lidí je přítomna alespoň jedna další psychiatrická porucha. Nejčastější je úzkostná porucha, poté depresivní porucha a pak poruchy užívání látek. Tyto poruchy nejsou jen vedlejší efekt - jsou součástí stejného neurobiologického mechanismu. Všechny ovlivňují systém serotoninu, především obvody mezi kůrou, striatem a thalamem. Když se jeden systém naruší, druhý se rychle přizpůsobí - a často špatně.

Problém je v tom, že lidé neví, co mají. V Česku trvá průměrně 7,2 let, než je OCD správně diagnostikováno. Mnoho lidí projde léčbou na depresi, anxiété nebo dokonce na ADHD, aniž by se kdy dotkli podstaty problému. Jeden pacient na fóru OCD_CZ napsal: „Lékař mě léčil pět let na depresi, než mi konečně diagnostikoval OCD. Teprve poté jsem začal být lepší.“

Jak se projevují tyto poruchy spolu?

Deprese u pacientů s OCD se projevuje jinak než u ostatních. Není jen smutek - je to pocit, že všechno, co děláte, je zbytečné. Pokud se musíte myt ruce 50krát denně, abyste se necítili vinení, a přesto se cítíte špatně, začínáte si říkat: „Proč to dělám? Proč to nezastavím?“ To je černá díra. Deprese vám bere energii, aby jste se vůbec snažili změnit. Kompulze se nezmenšují - jen se stávají ještě náročnějšími, protože nemáte sílu je odolávat.

Úzkost je pak jako přírodní společník OCD. Když se obáváte, že někdo zemře, pokud nezkontrolujete plyn, vaše úzkost vás nutí kontrolovat to ještě častěji. Když máte úzkostnou poruchu z sociálních situací, můžete se vyhýbat nejen lidem, ale i lékařům - což způsobí, že se porucha prodlužuje. OCD, depresivní porucha a úzkostná porucha se navzájem potahují do hlubokého kolapsu. A čím déle to trvá, tím těžší je z toho ven.

Léčba: Co funguje a co ne?

Nejúčinnější léčba OCD je kognitivně behaviorální terapie (KBT), konkrétně forma nazývaná Expozice a zábrana rituálu (ERP). Ta vás učí postupně čelit svým strachům - bez toho, abyste provedli kompulzi. Například: dotknout se dveřního kliky a pak neumýt si ruce. Na začátku je to strašně těžké. Ale po několika týdnech se váš mozek učí: „Nepřijde nic špatného.“ A pomalu se kompulze zmenšují.

Studie z International OCD Foundation ukazují, že pacienti, kteří absolvují ERP, dosahují redukce symptomů o 60-80 %. To je více než u jakéhokoli léku. Ale problém je v tom, že alespoň 25 % lidí ERP odmítne - protože je to příliš bolestivé. A polovina pacientů přeruší léky kvůli nevolnosti, zvýšenému apetitu nebo sexuálním problémům.

Farmakoterapie se založí na SSRI - selektivních inhibitorech zpětného vychytávání serotoninu. To jsou léky jako sertralin, escitalopram, fluoxetin nebo clomipramin. Clomipramin je starší, ale u OCD často účinnější než jiné SSRI. Dávky musí být vysoké - často maximální tolerované. Efekt se neukáže do týdne. Potřebujete 12 týdnů, aby se symptomatologie začala měnit. A i pak se zlepšení postupuje pomalu - až rok po začátku léčby.

Kombinovaná léčba: Skutečně je lepší?

Je lepší kombinovat léky a KBT? V některých studiích ano, v jiných ne. Výzkumy ukazují, že kombinace dává výsledek u 80 % pacientů - ale to je stejně dobré jako samotná KBT. Co ale funguje lépe, je postupná kombinace. Pokud pacient začne s léky, zlepší se mu nálada, získá trochu energie - a pak je připraven na ERP. Když začne hned s KBT, může to být příliš silné. Některé studie ukazují, že pacienti, kteří nejdřív dostali léky a poté KBT, měli nižší riziko relapsu.

Na druhou stranu, léky mohou pomoci i při léčbě komorbidních poruch. Když se podává SSRI pro OCD, zlepšuje se také úzkost a někdy i depresivní příznaky. To je důležité. Ne každý musí mít tři různé léky. Někdy stačí jeden - a správná terapie.

Co dělat, když léčba nefunguje?

Pokud po 6-12 měsících léčby není žádný pokrok, je čas přemýšlet o pokročilých metodách. V Česku je přístup k specializované KBT pro OCD omezený - jen 32 % zdravotnických zařízení ji nabízí. Čekací doba je průměrně 4,7 měsíce. To znamená, že mnoho lidí zůstává bez pomoci. A když se léky nezdaří, není to konec.

U velmi těžkých, rezistentních případů se používají neurostimulační metody: hluboká mozková stimulace (DBS) nebo neurochirurgická ablace. Tyto zákroky cílí na CSTC obvody - oblasti mozku, které jsou přeprogramované u OCD. Výsledky jsou slibné: 40-60 % pacientů má významné zlepšení. Ale to jsou poslední možnosti - invazivní, drahé a dostupné jen v několika centrech.

Experimentální přístupy se zaměřují na glutamát - druhý hlavní neurotransmiter v mozku. Léky jako memantin nebo N-acetylcystein jsou v testech na 1. LF UK. Zatím nejsou standardní, ale mohou být budoucností pro ty, kteří neodpovídají na tradiční léčbu.

Co můžete dělat teď?

Nejprve: neváhejte se obrátit na specialistu. Pokud jste měli depresi nebo úzkost více než 6 měsíců a máte i opakující se myšlenky nebo rituály, nečekejte. Vyšetření na OCD není těžké - stačí kvalifikovaný psychiatr nebo psychoterapeut s příslušným vzděláním.

Druhé: nevěřte, že „to přejde samo“. OCD nevymizí. Bez léčby se zhoršuje. A čím déle čekáte, tím delší je cesta zpět.

Třetí: hledejte podporu. Česká komunita OCD_CZ je plná lidí, kteří prošli tím samým. Můžete se naučit, jak se snažit o ERP doma - dokonce i před tím, než najdete terapeuta. Existují i online kurzy, které vás připraví na léčbu.

A nakonec: neváhejte požádat o kombinovanou léčbu. Pokud vám lék pomáhá, ale stále se cítíte ztraceně, požádejte o ERP. Pokud vám ERP pomáhá, ale máte těžkou depresi, požádejte o SSRI. Neexistuje „jedna správná cesta“. Existuje jen ta, která funguje pro vás.

Co je důležité pamatovat?

• OCD není „jen přehnaný pořádek“. Je to neurobiologická porucha s komorbiditami.
• Deprese a úzkost jsou častými společníky - ne vedlejšími efekty.
• SSRI a ERP jsou zlatý standard. Kombinace je nejúčinnější pro dlouhodobý výsledek.
• Čekací doba na terapeutu je dlouhá - nečekejte, až se vše zhorší.
• Neexistuje „neúspěšný pacient“. Existují jen nevhodně zvolené metody.