Nejčastější otázka, kterou slyšíme od pacientů s poruchami osobnosti: "Proč se to stalo právě mně?" Odpověď není v jejich charakteru, ale v jejich minulosti. Více než 70 % případů poruch osobnosti, zejména hranicní poruchy, má kořeny v psychickém trauma - ne vždy v násilí, ale často v zanedbání, emocionálním zneužívání nebo neustálé nestabilitě v dětství. Toto není jen teorie. Je to výsledek tisíců klinických studií, které ukazují, že mozek, který se rozvíjel v prostředí strachu, se učí přežívat, ne žít. A to se projevuje v neustálých výkyvech nálad, impulzivním chování, sebapoškozování a neschopnosti důvěřovat druhým.

Co je trauma-informovaný přístup a proč je jiný?

Tradice v psychiatrii často považovala poruchy osobnosti za trvalé, téměř nevyléčitelné defekty osobnosti. Pacienti byli označováni jako "těžko léčitelní", "manipulativní" nebo "odolní vůči léčbě". Trauma-informovaný přístup to všechno obrací naopak. Místo otázky "Co s tím člověkem je špatně?" se ptá: "Co se s tím člověkem stalo?"

Tento přístup nebyl vymyšlen dnes. Jeho základy položili američtí výzkumníci Judith Herman a Charles Brewin v roce 1989. Ale až v roce 2022 jej Světová zdravotnická organizace (WHO) oficiálně aktualizovala a zahrnula do svých směrnic pro léčbu stresově spojených poruch. Základní myšlenka je jednoduchá: pokud někdo přežil trauma, jeho chování - i když se zdá destruktivní - je výsledkem přizpůsobení, ne chyby. Sebapoškozování není "blbost“, ale způsob, jak si člověk zastaví vnitřní bolest. Výkyvy nálad nejsou "nepředvídatelné", ale reakce na trvalou hrozbu.

Největší změna? Léčba se už nezaměřuje na "opravu" chování, ale na bezpečí. A to nejen fyzické - ale psychologické. Pokud terapeut zavře dveře, když pacient začne křičet, nebo mu řekne "to už je dávno pryč", může způsobit retraumatizaci. Trauma-informovaný přístup říká: "Nechme ho v klidu. Nejdřív musí cítit, že je v bezpečí. Pak teprve může začít mluvit."

Pět principů, které všechno mění

Národní ústav pro duševní zdraví (NIMH) v USA definuje pět základních principů trauma-informované péče. Každý z nich je klíčový:

• Bezpečnost - fyzická i emocionální. Pokud pacient neví, co se stane další hodinu, nemůže se otevřít. Všechny pravidla, rozvrhy a hranice musí být jasné a konzistentní.
• Důvěryhodnost a transparentnost - terapeut neříká "vám to pomůže" bez důkazů. Vysvětluje, co dělá, proč a jak to funguje. Pokud neví odpověď, řekne to.
• Spolupráce a vzájemnost - pacient není "objekt léčby", ale partner. Rozhoduje se, co chce řešit, kdy a jak. Terapeut se nechává vést.
• Respekt k autonominím - nikdo neříká "musíte to udělat". Ani pokud to vypadá jako nejlepší volba. Výběr je součástí léčby.
• Empowerment a výběr - každý pacient má právo říct "ne". A to i když to znamená zastavit léčbu. To je výzva pro terapeuty - přijmout, že kontrola je iluzí.

Tyto principy se nevztahují jen na terapii. Týkají se celého prostředí: jak se na pacienta mluví, jak se otevírají dveře, jak se zapisují záznamy, jak se reaguje na křik nebo ticho.

Co se v Česku děje?

Česká lékařská společnost v roce 2023 potvrdila, že trauma-informovaný přístup je implementován v 68 % specializovaných psychiatrických zařízení. To je nárůst z 42 % v roce 2018. V Praze a Brně už většina centrálních klinik pracuje pod tímto modelem. V Brně má Trauma centrum Brno 22 % trhu, v Praze Centrum pro poruchy osobnosti 35 %. Tento přístup je nyní standardem v 76 % všech specializovaných zařízení v Česku.

Od 1. ledna 2023 vyžaduje vyhláška MZDR č. 324/2022 Sb., aby všichni psychoterapeuti pracující s poruchami osobnosti měli trauma-informované školení. To znamená, že když jste v Česku u terapeuta, který se specializuje na hranicní poruchu osobnosti, měl by mít potvrzení o 240 hodinách výuky - 80 hodin neurovědy, 60 hodin trauma-specifických technik a 100 hodin etiky. A to všechno musí být doplněno 160 hodinami praxe pod dohledem.

Pro pacienty je to zvěst dobrá. Pro terapeuty je to výzva. Více než 68 % terapeutů hlásí, že nejtěžší věc je překonávat vlastní retraumatizační reakce. Když pacient popisuje sexuální zneužívání, může terapeut sám začít cítit strach, hněv nebo bezmoc. Proto je povinný supervision minimálně jednou za dva týdny. Bez toho se výsledky zhoršují.

Co se děje v hlavě pacienta?

U 84 % pacientů s hranicní poruchou osobnosti v Česku identifikují dětské trauma, podle studie Jiřího Rabocha z Bohnice. Nejčastější formy: emocionální zneužívání (58 %) a sexuální zneužívání (37 %). To znamená, že téměř každý čtvrtý pacient přežil násilí, které nikdo neviděl - nebo nechtěl vidět.

Co to znamená pro každodenní život? Pacienti často mají:

• 92 %: neustálé výkyvy nálad - od nadšení k bezmoci během několika hodin
• 87 %: neschopnost regulovat frustraci - jedna malá věc může způsobit celkový rozpad
• 78 %: impulzivní chování - od přehnaných nákupů po náhlé ukončení vztahů
• 63 %: sebapoškozování - seříznutí, spálení, přehnané rizikové chování

Podle Jany Rabochové z Univerzity Karlovy se to projevuje i ve spánku: 92 % má problémy se spánkem, 76 % noční můry. A 68 % má obtíže projevovat emoce - ne protože nechcete, ale protože se učili, že emoce jsou nebezpečné.

Proč trauma-informovaná terapie funguje lépe?

Randomizovaná studie z roku 2021 v "Journal of Personality Disorders" ukázala, že trauma-informovaná terapie snižuje riziko retraumatizace o 47 % oproti klasické kognitivně-behaviorální terapii. To je důležité, protože mnoho pacientů už při klasické terapii zaznamenalo, že se jim stalo znovu to, co už jednou zažili - jen jiným způsobem.

Navíc:

• Pacienti zůstávají v terapii o 32 % déle - průměrně 18,7 měsíce oproti 13,2 měsíce u tradičních metod.
• Frekvence hospitalizací klesá o 28 %.
• 78 % pacientů v Česku hlásí výrazné zlepšení schopnosti regulovat emoce - podle hodnocení na platformě PsyWeb.

Jedna pacientka, "Aneta_28", napsala na fóru: "Po 10 letech terapie bez trauma-informovaného přístupu mi teprve po identifikaci dětského zneužívání začala hranicní porucha osobnosti ustupovat. Za 18 měsíců se snížily sebapoškozovací epizody z 15 na 2 za rok."

Co nefunguje a proč?

Trauma-informovaný přístup není zázračná koule. Nefunguje u 15-20 % pacientů s komorbidní schizofrenií nebo těžkou organickou poruchou. Tam je potřeba farmakoterapie jako základ. A také: nefunguje, když ho používají nekvalifikovaní terapeuti.

Evropský úřad pro bezpečnost potravin a léčiv (EMA) v roce 2023 varoval, že nekvalifikovaná aplikace trauma-informovaných technik může zvýšit riziko retraumatizace o 28 %. To znamená: pokud terapeut neumí vytvořit bezpečný prostor, může být jeho terapie škodlivější než žádná.

Ještě větší problém je přístupnost. Podle ankety Českého svazu duševně nemocných z roku 2022 čeká 63 % pacientů na specializovanou péči déle než 6 měsíců. V Brně je jen 3 trauma-informovaní terapeuti pro celou jižní Moravu. PetrM z Redditu napsal: "Čekací doba 11 měsíců, během kterých se stav zhoršil na kritickou úroveň."

Co dělat, pokud jste pacient nebo rodina?

Nejúčinnější kombinace, kterou doporučují zkušení pacienti, je:

1. Individuální trauma-informovaná terapie - s terapeutem, který má potvrzení o školení.
2. DBT skupina (Dialektická behaviorální terapie) - 87 % uživatelů to považuje za klíčové. Učí se regulovat emoce, tolerovat úzkost a budovat vztahy.
3. Aplikace Safety Plan - stažena 14 521× v Česku v roce 2023. Pomáhá identifikovat předzvěsti krize a mít plán, co dělat předtím, než se stane něco nevratného.

Nezapomeňte: léčba trvá. Fáze stabilizace trvá průměrně 6-8 měsíců. Během toho se neřeší minulost - jen se učíte, jak se udržet na zemi. 41 % pacientů opouští terapii právě teď, protože je to pomalé a frustrující. Ale to je přesně ta část, která vás zachrání.

Co je v budoucnu?

Od ledna 2024 je v Česku testována trauma-informovaná verze aplikace MoodKit s AI, která detekuje výkyvy nálad s přesností 87,4 %. Ministerstvo zdravotnictví plánuje, že do konce roku 2025 bude trauma-informovaný přístup standardem na 90 % psychiatrických oddělení.

Studie Univerzity Palackého z listopadu 2023 ukazuje, že 78 % pacientů prožívá posttraumatický růst - nejen zlepšení, ale i nový smysl života. Většina z nich říká: "Nechávám být, co mě zničilo. Ale teď vím, jak žít."