Stojíte před klientem, který říká, že se cítí lépe, ale nemůžete si být jistý. Nebo naopak - klient mlčí, ale vypadá, že se něco děje. Jak víte, zda terapie funguje? Nebo zda se vůbec něco děje? V psychoterapii se často spoléháme na intuici. Ale intuice může klamat. Výzkumy ukazují, že terapeuté předpovídají selhání terapie jen s 30% přesností. Zatímco systémy založené na datech - jako jsou dotazníky a klinické škály - dosahují přesnosti až 80 %. Měření pokroku není otázka techniky, ale otázka zodpovědnosti. A zároveň možnost, jak terapii udělat skutečně efektivnější.

Proč měřit pokrok vůbec?

Před deseti lety většina terapeutů v Česku měřila pokrok jen tak, že si říkala: „No, ten klient se zlepšil.“ Ale co když se nezlepšil? Co když jen přestal přicházet? Co když se mu zhoršilo? Bez dat to nevíte. Měření pokroku není o tom, aby terapeut měl „dokumentaci“. Je to o tom, aby klient nezůstal v terapii, kde se nic neděje. Metaanalýza zahrnující téměř 8 000 klientů ukázala, že terapeuté, kteří pravidelně sledují pokrok, mají o 2,9krát vyšší šanci, že jejich klienti dosáhnou klinicky významného zlepšení - a to i ti, kteří by jinak selhali.

Představte si, že klient přichází každý týden, říká „jo, je to lepší“, ale ve skutečnosti se jeho úzkost zhoršuje. Bez dotazníku to nevidíte. S dotazníkem - vidíte, že jeho skóre na škále úzkosti kleslo o 2 body za poslední měsíc. A teď můžete reagovat. Možná potřebuje jiný přístup. Možná potřebuje více podpory. Možná potřebuje jen vědět, že jeho pokrok je reálný - i když se mu to nezdá.

Co se používá: CORE-OM, ORS, SRS

V Česku se nejčastěji používají tři nástroje, které jsou přeloženy, ověřeny a přizpůsobené našemu kontextu.

• CORE-OM (Clinical Outcomes in Routine Evaluation - Outcome Measure) má 34 položek. Měří úzkost, deprese, fyzické příznaky, vztahy a celkové fungování. Každá položka se hodnotí na 5-bodové škále („nikdy“ až „vždy“). Česká adaptace z roku 2018 má vnitřní konzistenci 0,92 - což znamená, že je spolehlivá jako skoro každý lékařský test.
• ORS (Outcome Rating Scale) je rychlá verze - jen 4 otázky: jak se cítíte osobně, ve vztazích, ve společnosti a jak se vám celkově daří. Každá odpověď je na 10-bodové čáře. Vyplníte ji za 90 sekund. V praxi to znamená, že klient může vyplnit dotazník ještě před tím, než sedne na židli.
• SRS (Session Rating Scale) se ptá na kvalitu sezení: „Cítil jste, že jste byl slyšen?“, „Cítil jste, že terapeut rozumí?“, „Cítil jste, že jste spolupracovali?“, „Cítil jste, že se to hodilo?“ Tento nástroj vás upozorňuje, když se klient odpojuje - i když říká, že je všechno v pořádku.

Tyto nástroje nejsou jen „formality“. Jsou to nástroje, které vám říkají, když se něco děje - a když se něco děje špatně. A to je přesně to, co chybělo v tradiční psychoterapii.

Co říkají data: Proč intuice nestačí

Velká většina terapeutů v Česku (67 %) se spoléhá na svou intuici. Ale intuice má své hranice. Výzkumy ukazují, že terapeuté často přehlížejí zhoršování - a přehlížejí i pomalý, ale reálný pokrok. V jedné studii terapeutka s 15 lety praxe řekla: „Původně jsem považovala dotazníky za zbytečné. Pak jsem zjistila, že 37 % klientů, které jsem považovala za stagnující, ve skutečnosti měly postupné zlepšení - které jsem prostě nevnímala.“

Proč? Protože lidé nejsou lineární. Klient s depresí může mít tři týdny „dobrých“ dní a pak jeden zlý. Terapeut si řekne: „No, to je jen výkyv.“ Ale data ukazují: pokud se skóre drží nad průměrem, i když klesne, znamená to pokrok. Pokud se skóre klesá pod průměr - to je varování. A tohle nevidíte, když se spoléháte jen na „pocit“.

Navíc, když klient vidí svůj pokrok na grafu - když vidí, že i když se cítí špatně, jeho celková trajektorie jde nahoru - začne věřit, že se to vyplatí. Výzkumy ukazují, že 76 % terapeutů pozoruje, že klienti jsou více motivovaní, když vidí svůj pokrok graficky.

Idiosynkratické metody: Když standardní škály nestačí

Některé problémy se nedají změřit čísly. Klient s anorexií nemůže být „zlepšen“ jen podle skóre na CORE-OM. Co když jeho cíl je: „Schopnost sníst jablko bez panického útoku?“ Nebo když klient s PTSD chce jen to, aby mohl spát bez nočních můr? Standardní škály to nezachytí.

Tady přichází na řadu idiosynkratické metody - kde klient sám definuje, co pro něj znamená pokrok. A terapeut to sleduje. Ne jako „skóre“, ale jako „příběh“. Tento přístup je používán u 21 % terapeutů v Česku. A podle výzkumu je zvláště účinný u klientů s komplexními, dlouhodobými problémy.

Není to „místo“ pro škály. Je to „doplňek“. Kombinace standardních dotazníků a individuálních cílů zvyšuje zapojení klienta o 42 %. Klient nejen sleduje, že „skóre stoupá“. Sleduje, že „jedno jablko“ se stalo dvěma. A to je silnější motivace než jakákoli statistika.

Technika: Jak to v praxi funguje?

Nejde o to, mít nejlepší software. Jde o to, jak to integrujete do každodenní praxe.

1. Vysvětlete klientovi, proč to děláte. Neříkejte: „Musíme vyplnit dotazník.“ Řekněte: „Chci vědět, zda to, co děláme, vám opravdu pomáhá. A když ne, tak to změníme.“
2. Umožněte vyplňování před sezením. Nechte klienta vyplnit dotazník na tabletu v čekárně. Nebo přes mobil. Nechte ho vyplnit doma. Ale nechte ho vyplnit.
3. Podívejte se na data před každým sezením. Pokud se skóre prudce změnilo - nejste vůbec překvapeni. Máte připravenou otázku: „Co se stalo v posledních dnech?“
4. Diskutujte o výsledcích. Neříkejte: „Váš skóre je 28.“ Řekněte: „Vidím, že se vaše úzkost zvýšila. Co se stalo? Co se změnilo?“
5. Používejte grafy. Lidé si pamatují příběhy. Graf ukazuje příběh. Když klient vidí, že i když má špatný týden, celkový trend je nahoru - začne věřit, že to jde.

Největší překážka? Compliance. Asi 15-20 % klientů pravidelně nevyplňuje dotazníky. Řešení? Připomínky e-mailem nebo SMS. Možnost vyplnit na čekárně. Nebo jednoduše - říct: „Tohle je pro tebe. Ne pro mě.“

Co se děje v Česku: Příležitosti a překážky

V Česku se měření pokroku rozvíjí pomalu. Pouze 28 % terapeutů jej systematicky používá. Ve Velké Británii je to 75 %. Proč?

• Nedostatek financí. 67 % veřejných institucí říká, že nemají rozpočet na software.
• Odpor terapeutů. 41 % terapeutů považuje měření za hrozbu své autonomie. „Nechci, aby se měřilo, co dělám.“
• Chybějící školení. Většina terapeutů neví, jak začít.

Ale něco se mění. V roce 2023 plánuje Ministerstvo zdravotnictví zavést pilotní systém měření kvality psychoterapie ve veřejném zdravotnictví. Založený na české adaptaci CORE-OM a ORS. V roce 2024 by měly být nástroje integrovány do elektronických zdravotnických záznamů. A v Ústavu biologie a lékařské techniky ČVUT se vyvíjejí algoritmy, které předpovídají riziko selhání terapie s přesností 78 %.

Největší příležitost? Mobilní aplikace. Když klient může vyplnit dotazník na telefonu, zvýší se compliance o 25 %. A to je klíč.

Kdo to používá a kdo ne?

Terapeut, který používá měření pokroku:

• Ví, kdy klient ztrácí motivaci - dřív, než ho ztratí.
• Umožňuje klientovi vidět svůj pokrok - i když se mu to nezdá.
• Má důkazy, že jeho práce má význam.
• Je méně náchylný k „terapeutické slepotě“.

Terapeut, který to nepoužívá:

• Spoléhá na pocit - který může klamat.
• Může přehlížet zhoršování - a klient se ztratí v terapii.
• Je méně schopen odpovědět na otázku: „Proč to funguje?“
• Je v menší pozici, když se klient ptá: „Co se děje?“

Je to otázka nejen efektivity. Je to otázka etiky. Když klient věří, že se mu něco děje - ale ve skutečnosti se nic neděje - je to neetické. Měření pokroku to zabraňuje.

Co dělat dnes?

Nemusíte začít s kompletním softwarem. Začněte takto:

1. Přečtěte si CORE-OM nebo ORS. Najděte českou verzi online (např. na stránkách SVAP).
2. Vytiskněte si 5 kopií.
3. Požádejte tři klienty, aby je vyplnili před sezením.
4. Podívejte se na výsledky před sezením.
5. Zeptejte se: „Co si o tom myslíte?“

Nejde o to, mít dokonalý systém. Jde o to, začít. A být upřímný. Sám se sebou. A se svými klienty.

Psychoterapie není o tom, aby byla „hezká“. Je o tom, aby byla účinná. A měření pokroku je jediný způsob, jak to vědět.